Activación Conductual. Una alternativa práctica y conceptual.

La depresión se ha convertido en uno de los problemas de salud más prevalentes en contextos occidentales. Tal es así, que la OMS calcula que en unas decenas de años será uno de los principales problema de salud, estimándose que 1 de cada 5 personas llegará a sufrirla a lo largo de su vida¹.

Hasta ahora, buena parte de la intervención realizada en el ámbito clínico - donde muchos de nosotros,psicólogos y psicólogas, trabajamos - se basaba en la Terapia Cognitiva. Una terapia que surgió hacia los años 70 y entre cuyos postulados principales contempla que la acción motora o conducta manifiesta está precedida de un conjunto de pensamientos, creencias y esquemas que causarían dicha conducta. Es decir, para un caso de depresión, las conductas de llanto o inactividad - características, en parte, de este problema psicológico- podrían estar causados por pensamientos irracionales o creencias del tipo "no valgo para nada", "jamás podré superar esto"...etc.

Por supuesto, otra forma de abordaje -en este caso más propia del ámbito médico-psiquiátrico - sería la administración de fármacos antidepresivos, de los cuales hemos hablado largo y tendido en este blog. Ambas terapias han mostrado históricamente un grado similar de eficacia con las diferencias de que los resultados terapéuticos de la terapia cognitiva suelen mantenerse más duraderos en el tiempo, además de no presentar efectos secundarios como sí tendría la terapia farmacológica. 

Sin embargo, ya desde el origen de la terapia cognitiva se observó que uno de los aspectos que más determinaban el avance de los pacientes con esta problemática iba más allá del cambio de pensamientos. Se comprobó cómo el plano conductual, esto es, las acciones y tareas que el paciente realizaba entre sesiones, tenían tanto o más peso en el cambio terapéutico que los aspectos cognitivos. Tal es así que, Albert Ellis, uno de los padres de la psicoterapia cognitiva pasó de denominar su Terapia Racional-Emotiva a Terapia Racional-Emotiva-Conductual.

A partir de los años noventa del pasado siglo y en base a estas consideraciones, ha surgido un nuevo tipo de terapia que enfatiza la importancia de las acciones de la persona para revertir este estado de depresión frente a las intervenciones que se reducen al cambio de pensamientos. Esta nueva terapia, englobada dentro de las llamadas terapias contextuales, ha recibido el nombre de Activación Conductual. Y no sólo ha demostrado una eficacia superior a la terapia farmacológica  sino que, además, mejora con creces la vieja terapia cognitiva (Dimidjian, Hollon, Dodson 2006) .

Fundamentos de la Activación Conductual (Pérez, 2007):

1. El eje central de la terapia son las conductas del cliente dentro del contexto en el que se producen. Es decir, bajo qué circunstancias se producen los sentimientos y conductas que expresa el paciente. Y, sobretodo, que acciones está emitiendo el sujeto que favorecen el mantenimiento de los mismos.

2. La terapia trata de enseñar al cliente a ser activo a pesar de sus estado emocionales. Es decir, a actuar en base a los valores y objetivos del paciente y no bajo el control de estados emocionales negativos.

3. La terapia enseña al cliente a realizar sus propios análisis funcionales, identificando los antecedentes y consecuentes del evento psicológico. 

¿Qué añade, por tanto, la Activación Conductual?

Realmente la AC no añade nada que no se conozca desde hace décadas en el seno de la psicología científica. 

Para empezar, desde este contexto se entiende que la depresión surgiría debido a un cambio paulatino o abrupto en las circunstancias de vida de la persona, lo cual le llevaría a una reducción de sus actividades reforzantes. Esta visión tiene varias implicaciones. Por un lado, recupera la importancia del evento psicológico como forma de conducta, en línea con Ferster o Skinner; también, recuperaría una visión funcional del comportamiento frente a las escuelas que se centran en la forma o morfología del comportamiento; y por último, y derivado de lo anterior, implica dejar a un lado la consideración de la depresión como enfermedad mental. Así mismo, además de enfatizar el aumento de actividades agradables, recupera la importancia de dotar a la persona de habilidades sociales para favorecer el contacto y la relación con otras personas, algo que suele verse mermado en situaciones de este tipo.

No obstante, no se trataría solamente de realizar actividades por ocupar el tiempo o por el mero hecho de realizarlas. Más bien, se trata de que el sujeto compruebe las relaciones entre lo que hace y los efectos esta acción. Es decir, la toma de contacto entre su comportamientos y las consecuencias beneficiosas derivadas de este. Consecuencias, por otro lado, inaccesibles si la persona entra en el estado de paralización y retirada propios de problemas de depresión.

En definitiva, para este tipo de terapia las causas de la depresión habría que buscarlas, no dentro de la mente o el cerebro de la persona, sino en la forma que tiene de interaccionar con el mundo y con sus circunstancias. Interacción que, tal vez, genere desequilibrios bioquímicos pero, desde luego, no sería al revés como postulan los modelos biológicos. 

El papel de los pensamientos en la Activación Conductual:

Para la AC, los pensamientos tienen un lugar importante. Al menos tan importante como cualquier otra conducta. Es decir, a diferencia de la Terapia Cognitiva, desde esta terapia no se considera que el pensamiento sea la causa de los problemas. Al menos no necesariamente. La relación entre el pensamiento y la conducta motora sería variada: unas veces como antecedente, otras veces como algo que se da a continuación de una conducta motora, otras veces se dan simultáneamente como parte del mismo evento psicológico....

Por ello, más que la mera sustitución de pensamientos proponen, en la misma línea que otras terapias contextuales, el cambio en las funciones que puede cumplir un pensamiento o conjunto de pensamientos. Algo que enlaza con el siguiente punto.

La evitación conductual en problemas de depresión:

Generalmente - cada caso es único - la depresión suele aparecer debido a la experimentación progresiva o abrupta de una pérdida: la muerte de un ser querido, la ruptura de pareja, el despido de un trabajo, la pérdida de capacidades físicas o psicológicas....

Estas circunstancias vitales suelen favorecer que la persona empiece a emitir comportamientos típicos de la depresión que son lo que otros modelos denominan "síntomas", como si de una enfermedad al uso (diabetes, tuberculosis, gripe....) se tratase. Estas conductas (la reducción de actividad, la rumia, el llanto o la reducción de actividades sociales...por ejemplo) suelen cumplir una función de escape o evitación de las condiciones vitales presentes que son experimentadas como condiciones aversivas.  

La clave de la evitación conductual reside en que aunque, en el corto plazo, puede suponer un reducido alivio, a medio y largo plazo no hacen sino mantener y prolongar el estado de depresión debido a que el sujeto no terminaría por abordar y afrontar las problemáticas que generaron la depresión y los condicionantes que la están manteniendo.

Por ello, desde la AC se propone actuar a pesar del estado de ánimo negativo. Moverse hacia los objetivos y valores de la persona a pesar de que las emociones negativas sean señal de pararse.

Es decir, primero emprender acciones para que el estado anímico cambie y no esperar a que el estado anímico para iniciar acciones que vayan en la dirección deseada por la persona.

En definitiva, la Activación Conductual recupera las sólidas aportaciones de la psicología científica respecto a los problemas de depresión que se habían perdido, en parte, con la aparición de la Terapia Cognitivo-Conductual, y vuelve a colocar en primer plano la importancia de las relaciones entre el sujeto y el mundo que le rodea. Relaciones cuyo nexo incuestionable es la acción o interacción.

Esto supone enterrar de una vez por todas el concepto de depresión como enfermedad mental y que la Activación Conductual se presente como una potente alternativa a la terapia farmacológica y a otro tipo de terapias no fundamentadas en la evidencia científica.

Referencias:

1. Depresión. Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/topics/depression/es/

2. Dimidjan, S. & Hollon, S.D & Dobson, K.S & Schmalin, K.B & Kohlenberg, R.J & Addis, M.D & Gallop, R. & McGlinchey, J.B & Marley, D.K & Gollan, J.K & Atkins, D.C & Dunner, D.L & Jacobson, N.S. 2006. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressante medication in the acute treatment of adults with major depression. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16881773

3. Pérez Álvarez, M. 2007. La Activación Conductual y la desmedicalización de la depresión. http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=77828207

Estrés y Sistema Inmune

La Psiconeuroinmunología (PNI) es la disciplina científica que se encarga de estudiar las relaciones entre la conducta, el sistema neuroendocrino y el sistema inmunológico. Podríamos asegurar que es, de alguna manera, la heredera directa de aquélla Medicina Conductual que consiguió aglutinar con objetivos compartidos, a científicos de la conducta (psicólogos) y médicos de muy diversas especialidades.

Existen muchas formas por las cuales la conducta cambia parámetros biológicos, tales como el balance hormonal o la producción de anticuerpos. Ejemplos de ello son la alimentación o el deporte, formas de conducta que tienen una interrelación importante con hormonas y Sistema Inmune. El consumo de drogas, habitar en ambientes contaminados o interaccionar en contextos con un alto nivel de exigencia serían otros ejemplos.

En este último caso, una consecuencia común sería la aparición de estrés, un elemento al que vamos a dedicarle esta entrada por ser uno de los aspectos más abordados desde la PNI y que nos permite observar cómo son las interrelaciones entre los sistemas que comentábamos en el primer párrafo: lo psicológico o conductual, lo endocrino y lo inmunológico.

Pero lo primero es saber qué es el estrés. Muchas definiciones de estrés hacen referencia a que la persona tiene que percibir - ante una situación altamente demandante - que no dispone de habilidades o que estas no son suficientes para afrontar dicha situación. Estas mismas definiciones suelen ser además las que diferencian entre estrés físico y psicológico, cuando esta distinción no tiene ni cabida ni justificación: el organismo es uno, y las consecuencias o factores ambientales con los que interrelaciona le afectan como un todo que es.

Desde aquí, queremos sacar de esa definición la palabra percibir, ya que no consideramos que el sujeto tenga necesariamente que percibir la situación de una determinada manera para que exista una respuesta de estrés. De nuevo, la observación diaria nos permitir ver a personas que, aun con un grosso importante de tareas y demandas, no saben parar y están seguras de que pueden con la situación. En este caso, no existe percepción de que la situación sea estresante y, sin embargo, existe respuesta de estrés.

Por tanto, vamos a proponer que el estrés sea entendido como una respuesta normal del organismo que aparece frente a estímulos aversivos, o bien cuando las demandas ambientales son mas, altas en interacción, que las competencias del sujeto (adquiridas durante toda su historia de aprendizaje) , provocando, como consecuencia, una serie de respuestas fisiológicas y psicológicas que se relacionan entre sí. Éstas consecuencias, pueden verse incrementadas o reducidas en función de la percepción que tenga el sujeto tanto de sus capacidades de afrontamiento, como de la situación aversiva. Pero. en ningún caso, tiene por qué ser determinante.   

Cuando nos relacionamos con eventos estresantes, que van desde la realización de tareas físicas exigentes hasta duelos por la pérdida de un ser querido, pasando por eventos que amenazan nuestro futuro, se activa la respuesta fisiológica del estrés: una compleja reacción que implica distintos sistemas, entre ellos el Sistema Nervioso Central y el Sistema Neuroendocrino, que como comentábamos interactúan entre sí.

No es el objetivo de esta entrada describir todo el circuito de interacciones entre sistemas biológicos que supone la respuesta de estrés. Por el contrario, vamos a centrarnos exclusivamente en las interacciones entre el SNC y el S.Neuroendocrino con el S.Inmune.

Ante un evento estresante, el Hipótálamo a través de la Hipófisis inicia una cascada de cambios y reacciones en el organismo (D´Oracio,2007) :

1. Activación del S.N Autónomo: controla una gran variedad de sistemas corporales que se activan - mediante la liberación de adrenalina y noradrenalina- de forma muy rápida (el sistema gástrico, cardiovascular, renal, pulmonar y endocrino). Uno de los efectos, sobre el Sistema Inmune, de la aparición de adrenalina es el el aumento de producción de Linfocitos T supresores cuya función es inhibir la activación del SI.

2. Liberación de neurotransmisores y neurohormonas, tales como Encefalinas y Hormona adenocorticotropa (ACTH). Las funciones principales de las primeras está relacionadas con su modulación el dolor, algo con un gran sentido evolutivo al hablar de eventos estresantes. A su vez, la endorfinas también tienen efectos sobre el SI suprimiendo la actividad citotóxica de las células NK y suprimiendo también la producción de Linfocitos T en las mucosas.

Respecto a la ACTH, su importancia radica en la liberación de glucocorticoides unas moléculas con cierto protagonismo en la respuesta del estrés. Para empezar, los glucocorticoides (cortisol, cortisona y corticosterona) tienen la función especial de movilizar recursos energéticos del organismo. Sin embargo, cuando los periodos de estrés son prolongados su efecto sobre distintas partes del mismo es bastante pernicioso. En relación con el SI, su función principal es la antinflmatoria e inmunosupresora.

Los glucocorticoides inhiben muchas funciones de los leucocitos, suprimen la inmunidad celular (linfocitos Th1), modulan la respuesta de fiebre y suprimen, entre otras cosas, la activación inmunológica. Por ello, someter al organismo a periodos continuados de estrés puede suponer un factor importante para la adquisición de enfermedades.

3. Sistema Endocrino:

a. En el Eje Reproductivo, se produce una inhibición general. Entre otras cosas, glándulas gonadales (ovarios y testículos) presentan más resistencia a hormonas sexuales. Además, periodos prolongados de estrés, reducen la producción de testosterona y hormona leutinizante (LH) en hombres, y amenorrea e hipogonadismo en mujeres.

b. En el Eje de crecimiento, periodos prolongados de estrés pueden reducir la secreción de hormona de crecimiento (GH), mediatizada por la acción de glucocorticoides. Cabria considerar esta cuestión, en el caso de niños y niñas que viven en contextos sumamente aversivos o desestructurados.

c. En el Eje metabólico, periodos prolongados de estrés inhiben la producción de la hormona liberadora de tiroxina (TRH), de hormona estimuladora de la tiroides (TSH) y triyodotironina (T3). Todas ellas hormonas tiroideas, cuyo papel es central en la regulación del eje al que nos estamos refiriendo.

4. Sistema inmune: por último, observemos algunos efectos en el Sistema Inmune que se han relacionado con periodos prolongados de estrés:

- Glucocorticoides: inhiben la función de leucocitos, suprimen la inmunidad celular (Th1), estimulan la apoptosis de eosinófilos y ciertos grupos de células T y, como ya adelantamos, regulanla respuesta de fiebre y suprimen la activación inmunológica.

- POMC:  es la responsable de liberar algunos de sus derivados, tales como ACTH, que posee propiedades inflmatorias; β-endorfinas, que poseen efecto analgésico e inmunoregulatorio; y α- MSH  ,  que tiene efecto antiinflamatorio .

- Catecolaminas: estimulan el incremento de interleucina-6 (IL-6), una molécula con acciones proinflamatorias y antinflamatorias, y a la que se ha relacionado con ciertas enfermedades autoinmunes (Saavedra, et. al, 2011).

- CRH tisular: estimula la producción de Linfocitos-T, la secreción de interleucina-2 (IL-2), IL-6 e IL-1, contraresta el efecto antinflamatorio de los glucocorticoides  y retiene a los macrófagos en el lugar de la inflamación.

- Sustancia P: liberada por eosinófilos y terminaciones nerviosas, está implicada en la percepción del dolor (potenciándolo).

- Prolactina: favorece la expresión de receptores para IL-2 en los propios linfocitos.

- Interleuquinas: las principales son algunas que ya han aparecido a lo largo de la entrada (IL-1, IL-6, y el TMF-α).  Intervienen en procesos como la fiebre y en la falta de apetito, influyen sobre los glucocorticoides para evitar sus acciones sobre los linfocitos...


Como el lector observará, el tema muy complejo. Aun así, esperamos haber aportado algo de claridad al asunto.

Gracias por seguirnos.


BIBLIOGRAFÍA:

- D´Oracio Quintero, A.: Psiconeuroinmunología y Estrés. Centro de Investigaciones Psicológicas. 2007.

- Saavedra Ramírez, P.G.; Vázquez Duque,G.M; González Naranjo, L.A: Interleucina-6:¿amiga o enemiga? Bases para conocer su utilidad como objetivo terapéutico. Iatreia vol. 24. 2011.

La respuesta inmunitaria.

Para esta entrada contamos con la colaboración de Fernando Caudevilla Galligo : médico de familia. En la actualidad compagina labores asistenciales en la Red Pública y Centros de Menores de la Comunidad de Madrid con trabajos de asistencia, docencia e investigación en el ámbito de las drogas de uso recreativo (cannabis, cocaína y drogas de síntesis).

El Sistema Inmunológico (SI) es una suma de estructuras físicas y procesos biológicos que cumplen básicamente una doble función. Por un lado protege al organismo frente a la infección por patógenos (microorganismos que pueden producir enfermedades: virus, bacterias, parásitos…). Pero además y de forma complementaria, el SI tiene que ser capaz de reconocer como propios los componentes sanos del organismo. Cualquier desorden en una de estas dos capacidades (capacidad de eliminar a los agresores y de reconocer como propio lo que es) dará lugar a distintos tipos de enfermedades.

Básicamente se distinguen dos tipos de respuesta inmune:

1.- La respuesta inmune innata aparece en todos los organismos, y es el conjunto de procesos que se desencadenan de forma inespecífica cuando aparece un agresor. Incluye una serie de procesos:

La fiebre constituye una respuesta fisiológica que activa el sistema inmunológico, permitiéndole combatir a los agresores de forma más eficaz. Por eso es discutible si se debe de tratar la fiebre con antitérmicos en muchos procesos benignos. La fiebre no es específica de la infección y puede aparecer en tumores, insolación, deshidratación…

La inflamación es otra de las respuestas del organismo a la agresión externa, que tiene la doble función de contener físicamente el foco de infección, incrementar el aporte de sangre local y sintetizar compuestos que facilitan la respuesta inmune. Tampoco indica infección de forma específica y puede aparecer en traumatismos, enfermedades reumatológicas…

La activación de los leucocitos, que son las células propias de la respuesta inmune innata y destruyen patógenos por fagocitosis (englobándolos y destruyéndolos de forma directa). Existen distintos tipos de leucocitos (neutrófilos, basófilos, eosinófilos y las natural-killers). Este último tipo de células de nombre artístico (suena como Natural Born Killers o Killer Barbies) destruyen células de forma específica y parecen controlar la destrucción de las células tumorales que aparecen en el organismo, lo que puede tener importantes implicaciones terapéuticas.

2.-La respuesta inmune adquirida supone un sistema más evolucionado que sólo está presente en los vertebrados, y que en los mamíferos adquiere su mayor complejidad. Supone que el organismo tiene la capacidad de “recordar” agresiones anteriores lo que le permite responder de forma más eficaz cuando es atacado otra vez por el mismo agente. Los linfocitos son las células propias de la respuesta inmune adquirida. Se diferencian fundamentalmente de los leucocitos en que están programados para dirigirse contra un objetivo concreto. Existen distintos tipos de linfocitos (B, T colaboradores, T citotóxicos…), cada uno de ellos con una función específica.

Algún ejemplo nos permitirá entenderlo de forma más sencilla. Algunos virus (por ejemplo el de las paperas o el sarampión) sólo son capaces de producir infección una vez. El organismo se queda con pequeñas fracciones del virus, lo programa en los linfocitos y, si alguna vez vuelve a encontrarse con él lo eliminará de forma inmediata. Este es el fundamento de las vacunas: exponer al organismo a porciones de los virus (en lugar del virus completo) y que aprenda a reconocerlo sin exponerse a la enfermedad.

Otros virus son más inteligentes (bueno, es una figura literaria) y son capaces de cambiar su apariencia para engañar al organismo. Por eso la gripe puede sufrirse en varias ocasiones a lo largo de la vida y hay que diseñar vacunas cada año. Y otros como el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) son tan extremadamente mutantes que la obtención de una vacuna eficaz se hace muy complicada.

La complejidad del SI hace que se relacione con alteraciones distintas. La más evidente son las inmunodeficiencias (que disminuye la capacidad de respuesta del organismo frente a las agresiones y facilita la aparición de infecciones). El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) producido por el VIH pero existen decenas de enfermedades distintas (genéticas, carenciales, tumorales…) que cursan con déficit del sistema inmune.

Pero las enfermedades que implican al SI son muchas más. Las alergias y reacciones de hipersensibilidad (alimentarias, a pelo, polen, medicamentos, cutáneas…) suponen una respuesta exagerada del SI frente a un estímulo que no produce enfermedad. Las enfermedades autoinmunes son un amplio grupo de trastornos (artritis reumatoide, diabetes tipo I, enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, esclerosis múltiple…) que tienen en común el hecho de que es el propio organismo quien ataca a sus estructuras al reconocerlas como extrañas.

Finalmente, el SI está muy relacionado con el cáncer. Todos producimos células tumorales a lo largo de nuestra vida, que son eficazmente eliminadas por el SI. La aparición de un tumor patológico está relacionada con la pérdida o disminución de la capacidad inmunológica de eliminarlo. La estimulación específica de algunas partes del SI mediante fármacos es una de las vías de investigación más interesantes en el tratamiento del cáncer.

Así, dentro del campo de la psiconeuroinmunobiología, el estado psíquico puede condicionar o contribuir (pero nunca causar, entendido como causa única) la evolución de determinadas patologías. Pero dejaremos este tema para otra posterior colaboración…

@fcaudevilla