Activación Conductual. Una alternativa práctica y conceptual.

La depresión se ha convertido en uno de los problemas de salud más prevalentes en contextos occidentales. Tal es así, que la OMS calcula que en unas decenas de años será uno de los principales problema de salud, estimándose que 1 de cada 5 personas llegará a sufrirla a lo largo de su vida¹.

Hasta ahora, buena parte de la intervención realizada en el ámbito clínico - donde muchos de nosotros,psicólogos y psicólogas, trabajamos - se basaba en la Terapia Cognitiva. Una terapia que surgió hacia los años 70 y entre cuyos postulados principales contempla que la acción motora o conducta manifiesta está precedida de un conjunto de pensamientos, creencias y esquemas que causarían dicha conducta. Es decir, para un caso de depresión, las conductas de llanto o inactividad - características, en parte, de este problema psicológico- podrían estar causados por pensamientos irracionales o creencias del tipo "no valgo para nada", "jamás podré superar esto"...etc.

Por supuesto, otra forma de abordaje -en este caso más propia del ámbito médico-psiquiátrico - sería la administración de fármacos antidepresivos, de los cuales hemos hablado largo y tendido en este blog. Ambas terapias han mostrado históricamente un grado similar de eficacia con las diferencias de que los resultados terapéuticos de la terapia cognitiva suelen mantenerse más duraderos en el tiempo, además de no presentar efectos secundarios como sí tendría la terapia farmacológica. 

Sin embargo, ya desde el origen de la terapia cognitiva se observó que uno de los aspectos que más determinaban el avance de los pacientes con esta problemática iba más allá del cambio de pensamientos. Se comprobó cómo el plano conductual, esto es, las acciones y tareas que el paciente realizaba entre sesiones, tenían tanto o más peso en el cambio terapéutico que los aspectos cognitivos. Tal es así que, Albert Ellis, uno de los padres de la psicoterapia cognitiva pasó de denominar su Terapia Racional-Emotiva a Terapia Racional-Emotiva-Conductual.

A partir de los años noventa del pasado siglo y en base a estas consideraciones, ha surgido un nuevo tipo de terapia que enfatiza la importancia de las acciones de la persona para revertir este estado de depresión frente a las intervenciones que se reducen al cambio de pensamientos. Esta nueva terapia, englobada dentro de las llamadas terapias contextuales, ha recibido el nombre de Activación Conductual. Y no sólo ha demostrado una eficacia superior a la terapia farmacológica  sino que, además, mejora con creces la vieja terapia cognitiva (Dimidjian, Hollon, Dodson 2006) .

Fundamentos de la Activación Conductual (Pérez, 2007):

1. El eje central de la terapia son las conductas del cliente dentro del contexto en el que se producen. Es decir, bajo qué circunstancias se producen los sentimientos y conductas que expresa el paciente. Y, sobretodo, que acciones está emitiendo el sujeto que favorecen el mantenimiento de los mismos.

2. La terapia trata de enseñar al cliente a ser activo a pesar de sus estado emocionales. Es decir, a actuar en base a los valores y objetivos del paciente y no bajo el control de estados emocionales negativos.

3. La terapia enseña al cliente a realizar sus propios análisis funcionales, identificando los antecedentes y consecuentes del evento psicológico. 

¿Qué añade, por tanto, la Activación Conductual?

Realmente la AC no añade nada que no se conozca desde hace décadas en el seno de la psicología científica. 

Para empezar, desde este contexto se entiende que la depresión surgiría debido a un cambio paulatino o abrupto en las circunstancias de vida de la persona, lo cual le llevaría a una reducción de sus actividades reforzantes. Esta visión tiene varias implicaciones. Por un lado, recupera la importancia del evento psicológico como forma de conducta, en línea con Ferster o Skinner; también, recuperaría una visión funcional del comportamiento frente a las escuelas que se centran en la forma o morfología del comportamiento; y por último, y derivado de lo anterior, implica dejar a un lado la consideración de la depresión como enfermedad mental. Así mismo, además de enfatizar el aumento de actividades agradables, recupera la importancia de dotar a la persona de habilidades sociales para favorecer el contacto y la relación con otras personas, algo que suele verse mermado en situaciones de este tipo.

No obstante, no se trataría solamente de realizar actividades por ocupar el tiempo o por el mero hecho de realizarlas. Más bien, se trata de que el sujeto compruebe las relaciones entre lo que hace y los efectos esta acción. Es decir, la toma de contacto entre su comportamientos y las consecuencias beneficiosas derivadas de este. Consecuencias, por otro lado, inaccesibles si la persona entra en el estado de paralización y retirada propios de problemas de depresión.

En definitiva, para este tipo de terapia las causas de la depresión habría que buscarlas, no dentro de la mente o el cerebro de la persona, sino en la forma que tiene de interaccionar con el mundo y con sus circunstancias. Interacción que, tal vez, genere desequilibrios bioquímicos pero, desde luego, no sería al revés como postulan los modelos biológicos. 

El papel de los pensamientos en la Activación Conductual:

Para la AC, los pensamientos tienen un lugar importante. Al menos tan importante como cualquier otra conducta. Es decir, a diferencia de la Terapia Cognitiva, desde esta terapia no se considera que el pensamiento sea la causa de los problemas. Al menos no necesariamente. La relación entre el pensamiento y la conducta motora sería variada: unas veces como antecedente, otras veces como algo que se da a continuación de una conducta motora, otras veces se dan simultáneamente como parte del mismo evento psicológico....

Por ello, más que la mera sustitución de pensamientos proponen, en la misma línea que otras terapias contextuales, el cambio en las funciones que puede cumplir un pensamiento o conjunto de pensamientos. Algo que enlaza con el siguiente punto.

La evitación conductual en problemas de depresión:

Generalmente - cada caso es único - la depresión suele aparecer debido a la experimentación progresiva o abrupta de una pérdida: la muerte de un ser querido, la ruptura de pareja, el despido de un trabajo, la pérdida de capacidades físicas o psicológicas....

Estas circunstancias vitales suelen favorecer que la persona empiece a emitir comportamientos típicos de la depresión que son lo que otros modelos denominan "síntomas", como si de una enfermedad al uso (diabetes, tuberculosis, gripe....) se tratase. Estas conductas (la reducción de actividad, la rumia, el llanto o la reducción de actividades sociales...por ejemplo) suelen cumplir una función de escape o evitación de las condiciones vitales presentes que son experimentadas como condiciones aversivas.  

La clave de la evitación conductual reside en que aunque, en el corto plazo, puede suponer un reducido alivio, a medio y largo plazo no hacen sino mantener y prolongar el estado de depresión debido a que el sujeto no terminaría por abordar y afrontar las problemáticas que generaron la depresión y los condicionantes que la están manteniendo.

Por ello, desde la AC se propone actuar a pesar del estado de ánimo negativo. Moverse hacia los objetivos y valores de la persona a pesar de que las emociones negativas sean señal de pararse.

Es decir, primero emprender acciones para que el estado anímico cambie y no esperar a que el estado anímico para iniciar acciones que vayan en la dirección deseada por la persona.

En definitiva, la Activación Conductual recupera las sólidas aportaciones de la psicología científica respecto a los problemas de depresión que se habían perdido, en parte, con la aparición de la Terapia Cognitivo-Conductual, y vuelve a colocar en primer plano la importancia de las relaciones entre el sujeto y el mundo que le rodea. Relaciones cuyo nexo incuestionable es la acción o interacción.

Esto supone enterrar de una vez por todas el concepto de depresión como enfermedad mental y que la Activación Conductual se presente como una potente alternativa a la terapia farmacológica y a otro tipo de terapias no fundamentadas en la evidencia científica.

Referencias:

1. Depresión. Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/topics/depression/es/

2. Dimidjan, S. & Hollon, S.D & Dobson, K.S & Schmalin, K.B & Kohlenberg, R.J & Addis, M.D & Gallop, R. & McGlinchey, J.B & Marley, D.K & Gollan, J.K & Atkins, D.C & Dunner, D.L & Jacobson, N.S. 2006. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressante medication in the acute treatment of adults with major depression. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16881773

3. Pérez Álvarez, M. 2007. La Activación Conductual y la desmedicalización de la depresión. http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=77828207