Activación Conductual. Una alternativa práctica y conceptual.

La depresión se ha convertido en uno de los problemas de salud más prevalentes en contextos occidentales. Tal es así, que la OMS calcula que en unas decenas de años será uno de los principales problema de salud, estimándose que 1 de cada 5 personas llegará a sufrirla a lo largo de su vida¹.

Hasta ahora, buena parte de la intervención realizada en el ámbito clínico - donde muchos de nosotros,psicólogos y psicólogas, trabajamos - se basaba en la Terapia Cognitiva. Una terapia que surgió hacia los años 70 y entre cuyos postulados principales contempla que la acción motora o conducta manifiesta está precedida de un conjunto de pensamientos, creencias y esquemas que causarían dicha conducta. Es decir, para un caso de depresión, las conductas de llanto o inactividad - características, en parte, de este problema psicológico- podrían estar causados por pensamientos irracionales o creencias del tipo "no valgo para nada", "jamás podré superar esto"...etc.

Por supuesto, otra forma de abordaje -en este caso más propia del ámbito médico-psiquiátrico - sería la administración de fármacos antidepresivos, de los cuales hemos hablado largo y tendido en este blog. Ambas terapias han mostrado históricamente un grado similar de eficacia con las diferencias de que los resultados terapéuticos de la terapia cognitiva suelen mantenerse más duraderos en el tiempo, además de no presentar efectos secundarios como sí tendría la terapia farmacológica. 

Sin embargo, ya desde el origen de la terapia cognitiva se observó que uno de los aspectos que más determinaban el avance de los pacientes con esta problemática iba más allá del cambio de pensamientos. Se comprobó cómo el plano conductual, esto es, las acciones y tareas que el paciente realizaba entre sesiones, tenían tanto o más peso en el cambio terapéutico que los aspectos cognitivos. Tal es así que, Albert Ellis, uno de los padres de la psicoterapia cognitiva pasó de denominar su Terapia Racional-Emotiva a Terapia Racional-Emotiva-Conductual.

A partir de los años noventa del pasado siglo y en base a estas consideraciones, ha surgido un nuevo tipo de terapia que enfatiza la importancia de las acciones de la persona para revertir este estado de depresión frente a las intervenciones que se reducen al cambio de pensamientos. Esta nueva terapia, englobada dentro de las llamadas terapias contextuales, ha recibido el nombre de Activación Conductual. Y no sólo ha demostrado una eficacia superior a la terapia farmacológica  sino que, además, mejora con creces la vieja terapia cognitiva (Dimidjian, Hollon, Dodson 2006) .

Fundamentos de la Activación Conductual (Pérez, 2007):

1. El eje central de la terapia son las conductas del cliente dentro del contexto en el que se producen. Es decir, bajo qué circunstancias se producen los sentimientos y conductas que expresa el paciente. Y, sobretodo, que acciones está emitiendo el sujeto que favorecen el mantenimiento de los mismos.

2. La terapia trata de enseñar al cliente a ser activo a pesar de sus estado emocionales. Es decir, a actuar en base a los valores y objetivos del paciente y no bajo el control de estados emocionales negativos.

3. La terapia enseña al cliente a realizar sus propios análisis funcionales, identificando los antecedentes y consecuentes del evento psicológico. 

¿Qué añade, por tanto, la Activación Conductual?

Realmente la AC no añade nada que no se conozca desde hace décadas en el seno de la psicología científica. 

Para empezar, desde este contexto se entiende que la depresión surgiría debido a un cambio paulatino o abrupto en las circunstancias de vida de la persona, lo cual le llevaría a una reducción de sus actividades reforzantes. Esta visión tiene varias implicaciones. Por un lado, recupera la importancia del evento psicológico como forma de conducta, en línea con Ferster o Skinner; también, recuperaría una visión funcional del comportamiento frente a las escuelas que se centran en la forma o morfología del comportamiento; y por último, y derivado de lo anterior, implica dejar a un lado la consideración de la depresión como enfermedad mental. Así mismo, además de enfatizar el aumento de actividades agradables, recupera la importancia de dotar a la persona de habilidades sociales para favorecer el contacto y la relación con otras personas, algo que suele verse mermado en situaciones de este tipo.

No obstante, no se trataría solamente de realizar actividades por ocupar el tiempo o por el mero hecho de realizarlas. Más bien, se trata de que el sujeto compruebe las relaciones entre lo que hace y los efectos esta acción. Es decir, la toma de contacto entre su comportamientos y las consecuencias beneficiosas derivadas de este. Consecuencias, por otro lado, inaccesibles si la persona entra en el estado de paralización y retirada propios de problemas de depresión.

En definitiva, para este tipo de terapia las causas de la depresión habría que buscarlas, no dentro de la mente o el cerebro de la persona, sino en la forma que tiene de interaccionar con el mundo y con sus circunstancias. Interacción que, tal vez, genere desequilibrios bioquímicos pero, desde luego, no sería al revés como postulan los modelos biológicos. 

El papel de los pensamientos en la Activación Conductual:

Para la AC, los pensamientos tienen un lugar importante. Al menos tan importante como cualquier otra conducta. Es decir, a diferencia de la Terapia Cognitiva, desde esta terapia no se considera que el pensamiento sea la causa de los problemas. Al menos no necesariamente. La relación entre el pensamiento y la conducta motora sería variada: unas veces como antecedente, otras veces como algo que se da a continuación de una conducta motora, otras veces se dan simultáneamente como parte del mismo evento psicológico....

Por ello, más que la mera sustitución de pensamientos proponen, en la misma línea que otras terapias contextuales, el cambio en las funciones que puede cumplir un pensamiento o conjunto de pensamientos. Algo que enlaza con el siguiente punto.

La evitación conductual en problemas de depresión:

Generalmente - cada caso es único - la depresión suele aparecer debido a la experimentación progresiva o abrupta de una pérdida: la muerte de un ser querido, la ruptura de pareja, el despido de un trabajo, la pérdida de capacidades físicas o psicológicas....

Estas circunstancias vitales suelen favorecer que la persona empiece a emitir comportamientos típicos de la depresión que son lo que otros modelos denominan "síntomas", como si de una enfermedad al uso (diabetes, tuberculosis, gripe....) se tratase. Estas conductas (la reducción de actividad, la rumia, el llanto o la reducción de actividades sociales...por ejemplo) suelen cumplir una función de escape o evitación de las condiciones vitales presentes que son experimentadas como condiciones aversivas.  

La clave de la evitación conductual reside en que aunque, en el corto plazo, puede suponer un reducido alivio, a medio y largo plazo no hacen sino mantener y prolongar el estado de depresión debido a que el sujeto no terminaría por abordar y afrontar las problemáticas que generaron la depresión y los condicionantes que la están manteniendo.

Por ello, desde la AC se propone actuar a pesar del estado de ánimo negativo. Moverse hacia los objetivos y valores de la persona a pesar de que las emociones negativas sean señal de pararse.

Es decir, primero emprender acciones para que el estado anímico cambie y no esperar a que el estado anímico para iniciar acciones que vayan en la dirección deseada por la persona.

En definitiva, la Activación Conductual recupera las sólidas aportaciones de la psicología científica respecto a los problemas de depresión que se habían perdido, en parte, con la aparición de la Terapia Cognitivo-Conductual, y vuelve a colocar en primer plano la importancia de las relaciones entre el sujeto y el mundo que le rodea. Relaciones cuyo nexo incuestionable es la acción o interacción.

Esto supone enterrar de una vez por todas el concepto de depresión como enfermedad mental y que la Activación Conductual se presente como una potente alternativa a la terapia farmacológica y a otro tipo de terapias no fundamentadas en la evidencia científica.

Referencias:

1. Depresión. Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/topics/depression/es/

2. Dimidjan, S. & Hollon, S.D & Dobson, K.S & Schmalin, K.B & Kohlenberg, R.J & Addis, M.D & Gallop, R. & McGlinchey, J.B & Marley, D.K & Gollan, J.K & Atkins, D.C & Dunner, D.L & Jacobson, N.S. 2006. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressante medication in the acute treatment of adults with major depression. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16881773

3. Pérez Álvarez, M. 2007. La Activación Conductual y la desmedicalización de la depresión. http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=77828207

Antidepresivos duales II: antagonismo del receptor alfa-2

Para comprender el mecanismo de acción de esta serie de fármacos, debemos prestar atención antes a las relaciones que mantienen entre sí la serotonina y la noradrenalina. Y es que, de forma general, todos los neurotransmisores se relacionan entre sí potenciando o frenando la liberación de unos y otros.

Para el caso que nos interesa, partimos de lo siguiente: muchas neuronas serotoninérgicas poseen en sus terminales axónicos receptores alfa-2, que como el lector recordará, son receptores propios de la NA. ¿Qué función tienen estos receptores? Muy simple, inhibir la liberación de serotonina. Es decir, ya no es sólo la propia neurona serotoninérgica la que puede inhibir su propia liberación de serotonina a través de un autoreceptor, sino que otro neurotransmisor diferente - la NA - también puede hacerlo a través de un heteroreceptor llamado alfa-2. Pero aun hay más. Este mismo receptor está implicado en la liberación de NA, de manera que cuando ésta se acopla en el, la neurona noradrenérgica inhibe su propia liberación.

De manera que el receptor alfa-2 está implicado en dos acciones: inhibir la liberación de NA e inhibir la liberación de serotonina.

En el caso del grupo de compuestos del que vamos a hablar, cuya denominación es la de Antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico (NaSSA en inglés), su mecanismo de acción se basa precisamente en lo anterior. Si el agonismo del receptor alfa-2 inhibe la liberación de 5-HT, tiene sentido (al menos teórico) utilizar un antagonista que desinhiba la actividad de las neuronas serotoninérgicas y noradrenérgicas.

Además, existe otro mecanismo por el cual puede producirse el incremento de serotonina. Observando de nuevo las vías serotoninérgicas, comentaremos que -aunque no se percibe en la foto - entre los núcleos del rafe (fábrica natural de serotonina) y el locus coeruleus (la fábrica natural de NA) existen conexiones.

Ricemos el rizo un poco más: 

Cuando un antagonista alfa 2 desbloquea la inhibición tanto de la liberación de 5-HT como de NA, en esta zona de los núcleos del rafe-locus coeruleus, este aumento de NA produce, a su vez, una liberación extra de serotonina gracias a la mediación de los receptores noradrenérgicos alfa 1. Por tanto, vuelve a haber dos mecanismos: un desbloqueo de la inhibición de la liberación de estos neurotransmisores más una liberación extra de los mismos. Para entenderlo, es como si en el primer caso se cortaran los frenos de la neurona (ya no puede frenar) y en el segundo se pisara su acelerador (Stahl, 2009).

Dicho esto, cabe señalar que aun no se ha comercializado ningún antagonista alfa-2. No obstante, sí existe en el mercado una sustancia con propiedades antagonistas alfa-2 además de otras: la mirtazapina.

Además del antagonismo del receptor alfa-2, la mirtazapina tiene otras propiedades, a saber: es antagonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT3, 5-HT2A y 5-HT2C, además, de ser antagonista de los receptores histamínicos H1.

Este abanico de acciones explicaría el perfil de este fármaco:

- El antagonismo de los receptores alfa-2 produciría un aumento tanto de NA como de 5HT en diferentes vías, y en diferentes conexiones de la neurona (pre y postsináptica).

- El antagonismo de los receptores 5HT2A podrían contribuir a las acciones antidepresivas del fármaco.

- El antagonismo de los receptores 5HT2C y H1 podría explicar sus propiedades como ansiolítico y sedante.

- El antagonismo de los receptores 5HT2A, 5-HT3 y 5HT2C explicaría la ausencia de efectos secundarios tales como activación/ansiedad, náuseas y disfunciones sexuales. Sin embargo, el bloqueo de los receptores 5HT2A y H1 también explicaría la aparición de otros efectos secundarios tales como sedación, así como el bloqueo de los receptores 5HT2C y H1 explicaría la ganancia de peso.

Bibliografía: 

- Stahl, Stephen M.: "Psicofarmacología esencial.Bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas ". Ed.: Ariel Neurociencia, 2ª edición. Año 2009.

Enlaces:

Mirtazapina: http://www.vademecum.es/principios-activos-mirtazapina-n06ax11

Mirtazapina: http://www.hipocampo.org/mirtazapina.asp

Antidepresivos Duales I: IRSN .

Nos estamos aproximando al fin de este primer bloque de entradas dedicadas a los fármacos antidepresivos. Y lo vamos a hacer con dos o tres entradas dedicadas a una serie de fármacos conocidos como antidepresivos duales o antidepresivos de acción dual.

Dentro de este grupo de fármacos, encontramos tres subgrupos similares (por su acción dual) aunque ciertamente diferentes. Y en nuestra opinión, auténticas obras de ingeniería farmacológica:

1. Inhibidores de la recaptación de serotonina y de noradrenalina (IRSN): como la venlafaxina.

2. Antagonistas del receptor noradrenérgico alfa 2: cuyo resultado es elevar tanto la disponibilidad de noradrenalina como de serotonina (de ahí su acción dual). La mirtazapina sería un ejemplo.

3. Antagonistas de los subreceptores serotoninérgicos 2A e inhibidores de la recaptación de serotonina (esta es su acción dual): ejemplos de ello serían la trazodona y la nefazodona.

Como el lector observará, el estado de las cosas se ha complicado bastante desde que empezamos a escribir las primeras entradas sobre antidepresivos. Hemos llegado a un punto en el que los mecanismos de acción de estos fármacos se ha vuelto mucho más compleja. No obstante, haremos como siempre el esfuerzo de intentar explicarlo de la forma más nítida posible.

Así que sin más demora, aprovechemos esta entrada para meternos de lleno con el primer subgrupo de fármacos:

- Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina - 

A estas alturas, el lector ya conoce más que de sobra en qué consiste el mecanismo de inhibición de la recaptación. Lo hemos en el caso de muchos de los fármacos anteriores: tricíclicos, ISRS, IRN e IRDA. 

El mecanismo de acción que presentan los IRSN no suponen grandes diferencias con los anteriores, en el sentido de la recaptación. Lo único que, en vez de inhibir la recaptación de un único neurotransmisor (serotonina, noradrenalina o dopamina), lo hacen con dos neurotransmisores: serotonina y noradrenalina.

No obstante, el lector - que es muy ávido - habrá caído en la cuenta de que esto no es nuevo. Que ya los antidepresivos tricíclicos presentaban este mismo mecanismo de acción. Muy cierto. Los ATC inhiben la recaptación de NA y 5-HT al igual que los IRSN. Sin embargo, existe una notable diferencia entre ambos, y es que estos últimos, presentan una gran selectividad por los receptores serotoninérgicos y noradrenérgicos. O si se prefiere, no tocan otros receptores indeseables tal y como sí hacen los ATC, produciendo sus típicos efectos secundarios.

Además de esta reducción de efectos secundarios respecto a los ATC, cabría considerar el hecho de que al presentar un mecanismo de acción para dos sistemas de neurotransmisión, la eficacia terapéutica pudiera aumentar.

Es decir, lo que se plantea es que la acción dual sobre la serotonina y noradrenalina produce una sinergia positiva que aumenta los efectos antidepresivos del fármaco (recordemos, venlafaxina) en comparación con otros fármacos de acción selectiva para un único sistema de neurotransmisión. 

De hecho, algunos estudios sugieren la existencia de esta sinergia dado que, en ellos, la venlafaxina ha producido unos índices de remisión de la depresión superiores a las de los ISRS (Stahl, 2009). Por tanto, este fármaco se pudiera postular como un fármaco de elección para depresiones graves o para personas a las que los ISRS no les han funcionado.

Dicho esto, a modo de conclusión el lector debería tener presente lo siguiente:

1. A pesar de compartir mecanismo de acción con los ATC, los IRSN son mucho más selectivos para receptores serotoninérgicos y noradrenérgicos, suponiendo todo esto menores efectos secundarios.

2. Que estimulen dos sistemas de neurotransmisión, puede favorecer la aparición de una sinergia positiva.

3. Esta sinergia positiva aumentaría la eficacia de la velafaxina respecto a otros antidepresivos de acción selectiva con un único sistema de neurotransmisión.

En las siguientes entradas, entraremos de lleno en los otros subgrupos de fármacos antidepresivos duales. Consideramos que la presente entrada ha cumplido los objetivos que nos habíamos propuesto. Si el lector tuviese algún tipo de duda, que no dude en preguntar.

Bibliografía: 

- Stahl, Stephen M.: "Psicofarmacología esencial.Bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas ". Ed.: Ariel Neurociencia, 2ª edición. Año 2009.

Enlaces:

- Venlafaxina: http://www.eutimia.com/psicofarmacos/antidepresivos/venlafaxina.htm

Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina

Como el lector recordará, en su día ya hablamos de un grupo de fármacos que inhibían la recaptación de noradrenalina (NA) de forma más preferente que la recaptación de serotonina: son los llamados Antidepresivos tricíclicos.

Entonces, ¿qué sentido tiene desarrollar nuevos fármacos con un mecanismo de acción consistente de nuevo en la inhibición de la recaptación de noradrenalina? Sencillo: como se recordará, los ATC no solo inhibían la recaptación de NA y serotonina (5-HT) como acción principal, sino que además tenían varias acciones sobre receptores adrenérgicos, colinérgicos y muscarínicos. Algo que se traducía en un abanico de efectos secundarios bastante desagradables para el paciente.

Pues bien, estos nuevos fármacos - cuyo prototipo es la reboxetina - suponen una mejora en este sentido, pues su mecanismo de acción consiste principalmente en la inhibición selectiva de la recaptación de NA.

Las potenciales indicaciones terapéuticas que giran en torno a este fármaco, van desde el síndrome de fatiga crónica hasta problemas relacionados con la lentitud cognitiva, pasando por supuesto por los episodios depresivos agudos.

De la misma forma que sucede con los ISRS, tanto los efectos terapéuticos los IRNA así como sus efectos secundarios estarían mediados por su acción en las diferentes vías cerebrales de la noradrenalina.

Echemos un ojo a estas vías:

Algunas evidencias apuntan a que las acciones antidepresivas de estos fármacos se deben a su acción (recordemos, inhibiendo la recaptación de NA) sobre la vía noradrenérgica que va desde el locus coeruleus a la corteza frontal. Además, afinando un poco más el estado de las cosas, parece ser que el receptor noradrenérgico más implicado en estos efectos antidepresivos sería el receptor postsináptico beta 1. 

De la misma forma, los efectos secundarios están mediados por varios tipos de receptores noradrenérgicos pre y postsinápticos. Y tal y como sucedía con los ISRS, estos efectos secundarios son más probables al inicio del tratamiento tras la administración aguda del fármaco. Cuando los receptores que median en ellos, se regulan a la baja* estos efectos desagradables tienden a desaparecer:

- La activación de los subreceptores postsinápticos beta 1, en el cerebro y en el SNA simpático, pueden provocar temblor y activación motora.

- La activación de los receptores noradrenérgicos en el sistema límbico, puede causar agitación.

- La estimulación de los receptores noradrenérgicos en los centros cardiovasculares del tronco cerebral y de la médula espinal, puede provocar cambios en la presión arterial.

Estos son solo un ejemplo. Y al igual que comentábamos en la entrada anterior, el objetivo no es resaltar los efectos secundarios, sino explicar por qué receptores estarían mediados.

Y tal y como hicimos al hablar de los ISRS, sería conveniente volver a recordar que todo esto ocurre como resultado de una acción del fármaco global y no en unas vías deseables.

Antes de acabar con la entada, nos gustaría lanzar una pregunta al aire: ¿Qué subyace a la administración bien de un antidepresivo tipo ISRS, bien a la administración de un IRNA? Consultando fuentes especializadas encuentro el siguiente comentario con el que se puede responder - siempre a medias- la pregunta, y con el que cierro la presente entrada: 

"Aunque la norepinefrina y la serotonina tienen funciones coincidentes en la regulación del estado de ánimo, el hipotético síndrome de deficiencia noradrenérgica no es idéntico al hipotético síndrome de deficiencia serotoninérgica. Por otra parte, no todos los pacientes con depresión responden a un ISRS ni todos responden a un IRN selectivo (...) . Además, muchos pacientes que responden a los bloqueadores de la recaptación de serotonina no experimentan una remisión completa, y parece que su estado de ánimo haya mejorado pero que presenten un permanente síndrome de deficiencia noradrenérgica, lo que a veces se denomina respuesta apática a los ISRS". (Stahl, 2009).


Hasta la próxima entrada.

* Regulación a la baja: es una posible respuesta de la neurona tras la administración repetida de una sustancia psicoactiva. En este caso, lo que hace es disminuir el número de determinados receptores. Por tanto, a menos receptores menores efectos 

Bibliografía:

- Reboxetina:
www.eutimia.com/psicofarmacos/antidepresivos/reboxetina.htm

- Síndrome de fatiga crónica: www.fibromialgia.nom.es/Sindrome_de_fatiga_cronica_Joaquim_Fernandez_Sola.html

- Stahl, S.M: "Psicofarmacología esencial: bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas". Ariel Neurociencia. 2ª ed. 2009.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)

En la entrada de hoy, nos vamos a referir a unos fármacos que revolucionaron el tratamiento farmacológico de la depresión: los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina o ISRS.

Los porqués de esta revolución -en la década de los 80 -  poco tienen que ver con su efectividad terapéutica en comparación con otros antidepresivos ya existentes como los antidepresivos tricíclicos o los IMAOs. Más bien, estos antidepresivos no demostraban ser más eficaces que sus antecesores.

No obstante, con la aparición de estos compuestos los efectos secundarios de los antidepresivos desarrollados hasta el momento se reducían considerablemente además de que la probabilidad de sufrir sobredosis al consumirlos era muy baja.

Por tanto, al haber menos efectos desagradables la adhesión de los pacientes al tratamiento farmacológico aumentaba, y por otro lado, la baja probabilidad de sobredosificar permitía al clínico un mejor manejo y ajuste de las dosis de estos compuestos.

Si los ATC , además de inhibir la recaptación de la NA y la 5HT, tenían propiedades colinérgicas, histamínicas y adrenérgicas, con el desarrollo de los ISRS se obtienen una serie de fármacos cuya característica principal es que son mucho más selectivos, con el resultado ya comentado de reducir los efectos secundarios percibidos como desagradables por parte de los pacientes.

Existen cinco compuestos que forman parte de este grupo de fármacos, a saber: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram.

Cada uno de estos compuestos pertenece a una familia distinta. Es más, cada uno de estos compuestos tiene un perfil farmacodinámico y farmacocinético diferente ( ver farmacodinámica y farmacocinética). Por tanto, hablando pronto y mal, unos tendrán mejores efectos para unas cosas y otros para otras. Pero no nos adelantemos.

Lo que tienen en común este grupo de fármacos, y por ello son importantes, es su potente y selectiva inhibición sobre la recaptación de serotonina.

Recordemos qué es la inhibición de la recaptacion  apoyándonos en la siguiente fotografía:

Imagen tomada de Google.

Fijémonos solo en la neurona serotoninérgica. La 5HT morada es la serotonina; las sombras grises de la neurona postsináptica son los receptores; los puntos negros es un ISRS típico; y la cruz es el transportador o recaptador, cuya función es reabsorber la serotonina de nuevo al interior de la neurona presináptica. ¿Recuerda el lector?

Por tanto, si se inhibe su función habrá más serotonina en el espacio interneural. Y es esto lo que hace un inhibidor (sea selectivo o no): colocarse en el transportador impidiendo que el neurotransmisor sea reabsorbido.


Como decíamos, la acción principal de los ISRS es su potente y selectiva inhibición de la recaptación de serotonina. No obstante, la mayoría tienen leves acciones sobre algunos otros receptores y enzimas. Por ejemplo:

- Fluoxetina: además de la inhibición de la recaptación de serotonina, también tiene acción agonista sobre los receptores serotoninérgicos 5ht2c, inhibe la recaptación de NA (aunque muy levemente) y las enzimas CYP-2D6 y 3A4.

- Sertralina: además de la inhibición de serotonina, también inhibe la recaptación de DA (aunque muy levemente) y las acciones sigma.

- Paroxetina: además de la inhibición de la recaptación de serotonina, también es agonista de los receptores muscarínicos (de la acetilcolina), inhibe levemente la recaptación de NA, y bloquea los receptores 2D6 y 3A4 de la serotonina.

- Fluvoxamina: además de la inhibición de la recaptación de serotonina, tiene acciones sobre los receptores sigma, y sobre la ihibición serotoninérgica 1A2 y 3A4.

- Citalopram: es el más selectivo para la recaptación de serotonina.


Todos estos perfiles conllevan diferentes efectos terapéuticos, diferentes efectos secundarios, y diferentes usos potenciales.

Como los ISRS siguen siendo los fármacos de elección preferente en la clínica, profundizaremos algo más sobre ellos en una o dos entradas más.

Hasta entonces.

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos (ATC, en adelante) fueron desarrollados en el periodo de gloria de la farmacología psiquiátrica, a finales de los años cincuenta del siglo pasado. Periodo de gloria no sólo por el número de grupos de  fármacos desarrollados sino también porque supuso el gran despegue para la farmacia psiquiátrica. Hablamos del periodo que va desde finales de los años 40 y que se ha denominado como "Revolución Psicofarmacológica".

Como ya sucedió con otros fármacos, las propiedades que tienen los ATC sobre el ánimo se descubrieron por casualidad: por aquél entonces se estaba investigando con un grupo de compuestos cuya estructura molecular consistía en tres anillos (de ahí el nombre de tricíclico) , con pacientes esquizofrénicos y que habían demostrado cierta efectividad en la reducción de sintomatología psicótica (por ejemplo, la clorpromacina). Uno de esos compuestos, la imipramina resultó ser completamente ineficaz en la reducción de esa sintomatología psicótica.Sin embargó se observó que tenía ciertas propiedades sobre el ánimo bajo de alguno de estos pacientes. En este momento es cuando aparece, podríamos decir, el primer ATC.

Una reflexión que me gustaría hacer, aunque ya la hice en otra entrada (ver conclusiones): como puede observar el lector, el fármaco no se desarrolla a partir de una investigación científica sobre la base de la química cerebral. Sino que, de casualidad, se observan una serie de efectos que produce el fármaco y a partir de ahí se hipotetizan las bases moleculares en las que se apoya dicho estado de ánimo. Esto ha sido así duramente mucho tiempo con lo que ello ha conllevado para el desarrollo de teorías biológicas de problemas que no son médicos, sino psicológicos. Con el desarrollo, en los últimos años, de los métodos y técnicas de investigación cabe decir que, en parte, esta situación ha variado.

                                   Estructura molecular de la Imipramina.Tres anillos. Imagen: wikipedia

 

Tras observar que estos compuestos tres anillos tenían ciertos efectos sobre el estado de ánimo, se descubrió que sus propiedades, básicamente, consistían en bloquear las bombas de recaptación de la serotonina y la noradrenalina. Es decir, como recordará a estas alturas el lector, esta recaptación supone que habrá más disponibilidad de serotonina y noradrenalina en el espacio intersináptico.

Sin embargo, y para bajar el júbilo de aquéllos que os penséis que hemos descubierto la madre del cordero del tratamiento farmacológico de la depresión, ahora vienen las peculiaridades que tienen los distintos compuestos tricíclicos.

A sabiendas de que el efecto prototípico de los ATC es impedir la recaptación de 5-HT y NA, sabemos que cada compuesto tiene más afinidad por unas bombas de recaptación que por otras. Por ejemplo, la clomipramina es más selectiva inhibiendo la bomba de recaptación de la serotonina; la desipramina y la nortriptilina son más potentes inhibiendo la bomba de recaptación de la noradrenalina que de la serotonina. No obstante, la inmensa mayoría, en mayor o menor medida, bloquean las bombas de recaptación de las dos.

Siendo estas las principales acciones de estos fármacos (principales en cuanto a efectos antidepresivos se refiere), aun existen otros mecanismos de acción que, en teoría, explicarían la mayoría de los efectos secundarios derivados de su uso. Los ATC, además de inhibir la recaptación de 5-HT y NA, antagonizan los receptores muscarínicos de la acetilcolina (Ach), antagonizan los receptores H1 de la histamina y antagonizan los receptores alpha1 de la adrenalina.

¡Que no cunda el pánico! No nos hemos olvidado que esto es una serie para Dummies. Es fácil de entender: el fármaco se coloca en los receptores muscarínicos, H1 y alpha 1 impidiendo que sus neurotransmisores naturales (acetilcolina, histamina y adrenalina, respectivamente) puedan hacer su trabajo, esto es, mandar sus correspondientes mensajes a la neurona postsináptica. 

Funcionalmente, esto tiene una serie de implicaciones que pasamos a comentar:

- Bloquear los receptores adrenérgicos alpha 1, explicaría los mareos y la hipotensión ortostática que estos fármacos suelen ocasionar.

- Bloquear los receptores colinérgicos muscarínicos, explicaría la sequedad de boca, el estreñimiento, la visión borrosa y la retención urinaria que estos fármacos suelen ocasionar.

- Bloquear los receptores histamínicos H1, podría explicar la sedación y la ganancia de peso que estos fármacos suelen ocasionar.

En resumen para lo que aquí nos interesa: hoy en día se piensa que los efectos terapéuticos de los ATC vendría producidos por la inhibición de las bombas de recaptación (o transportadores) de la NA y la 5-HT, y los efectos secundarios podrían explicarse por la acción que tiene estos fármacos sobre los receptores colinérgicos, muscarínicos y adrenérgicos.

                                               Amitriptilina

Existen muchos compuestos que forman parte del grupo de Antidepresivos Tricíclicos. Un grupo que, aun hoy, siendo fármacos de elección por parte de algunos médicos de atención primaria y psiquiatras. Algunos de estos compuestos, son:

- Clomipramina                                       

- Imipramina                                             

- Amitriptilina

- Nortriptilina

- Protriptilina

- Maprotilina

- Amoxapina

- Doxapina

- Desipramina

- Trimipramina

Para cerrar esta entrada (menudo tostón hemos soltado hoy al lector), nos gustaría señalar algunas características de estos fármacos, sin entrar a desarrollarlas profundamente:

1. Son fármacos con una vida media bastante larga: 10-70 horas. Esto permite que su administración sea de una vez al día.

2. Los efectos terapéuticos suelen tardar de 7 a 14 días, a pesar de que se ha visto que la recaptación se produce en cuanto el fármaco se disuelve en la sangre.

3. Los márgenes entre la dosis activa y la dosis letal es ciertamente estrecho. Por ello, conviene seguir a rajatabla las pautas del profesional que lo haya recetado.

4. Presentan mucho potencial para interaccionar de forma negativa y con alto riesgo para la vida y la salud, con muchos fármacos - legales o ilegales- : desde antidepresivos IMAO, hasta drogas ilícitas de tipo estimulante como las anfetaminas.

Hasta la próxima.

Antidepresivos I.

He de reconocer que me es costoso iniciar este tema de Antidepresivos sin situarme desde un punto de vista de crítico. Prometo al lector aportar, más adelante, la información oportuna desde el plano objetivo que me caracteriza, pero permítame introducir el tema señalando algunas cuestiones que todo el mundo debería tener presente al hablar acerca de estos fármacos.

Para empezar, es fácil suponer que cuando hablamos de antidepresivos, como la propia palabra indica, nos estamos refiriendo a fármacos "anti-depresión"; fármacos que atacan únicamente la depresión y que se han desarrollado para con este único fin. Sin embargo, esto no es del todo así: gran parte de los fármacos denominados antidepresivos se utilizan para tratar otras alteraciones biológicas y/o comportamentales que abarcan desde la ansiedad, los trastornos de conducta alimentaria como la Anorexia, ó el Trastorno Obsesivo Compulsivo.

Es decir, alteraciones que, a priori, poco o nada tienen que ver con la depresión. De hecho, en la clínica psicológica no es difícil observar a pacientes/clientes asustados o que no comprenden cómo un médico les ha mandado un antidepresivo cuando "yo no tengo depresión".

En todo esto hay mucho que decir y seguramente no tenga tanto espacio para hacerlo.

Lo primero que llama mi atención es cómo estos fármacos han conseguido introducirse lenta pero progresivamente en la vida de los pacientes; pacientes que, como decía más arriba, tienen alteraciones muy dispares y muy diferentes a la depresión. 

Esta es una gráfica que representa la evolución, en España, de la venta de fármacos antidepresivos hasta el año 2003. Evidentemente, esta paulatina progresión se ha tenido que traducir sí o sí en enormes beneficios económicos para las multinacionales farmacéuticas. 

                                             

Fuente: Ofisalud

Con todo esto, no puedo dejar de preguntarme qué subyace a este aumento de la prescripción de antidepresivos. ¿Será que hay más personas que sufren depresión en los inicios de esta segunda década del siglo XXI? Tal vez sea así. De hecho, la Organización Mundial de la Salud afirma que la depresión es la primera causa de incapacidad en todo el mundo .

¿Será, tal vez, que hay más diagnósticos de depresión? Esta cuestión puede parecer simple, pero no lo es. Que haya más diagnósticos de depresión no significa que haya más personas sufriendo depresión. Y me explico: en España, mi lugar de residencia, buena parte de los diagnósticos de depresión son realizados por un médico de Atención Primaria que no tiene ninguna preparación en la evaluación y diagnóstico de un problema que es, no nos olvidemos, psicológico; no médico.

Aquí, es muy fácil llegar a nuestro médico de cabecera, comentarle que estamos algo decaídos (algo que es normal en la vida y que forma parte de nuestra condición humana) y que, como resultado, nos receten un fármaco antidepresivo.

Claro, en las estadísticas este caso se reflejará como un caso de depresión. Si a esto le sumamos que estos fármacos son recetados, como ya se ha expuesto, para otros trastornos, el grosso de ventas y de datos que reflejan casos de depresión es enorme.

Ahí lo dejo con el fin de que cada uno reflexione de la forma que pueda, quiera o le apetezca. Un documento interesante que agrupa todos los -pocos- datos que he ido dejando a lo largo de la entrada pueden  ampliarse en el siguiente documento:

 "Enfermedades mentales.La aportación de los medicamentos al tratamiento de la depresión" 

Dicho esto, me gustaría cerrar la entrada con una aclaración que no necesitan leer aquéllos que nos han venido siguiendo hasta ahora y que ya saben - o deberían saber- de ella:

No es, ni será nunca jamás nuestro estilo criticar el uso de psicofármacos en el tratamiento de la sintomatología de cualquier alteración psicológica. Los psicofármacos son herramientas que pueden ayudar a las personas que experimentan diferentes malestares a reducir ó rebajar algunos de los síntomas, señales, respuestas organísmicas....de la alteración en concreto.

Lo que sí criticaremos, y de hecho lo seguimos haciendo, es que se considere a la depresión una enfermedad médica (como puede ser una tuberculosis) que se cura con fármacos. Error. Ni se ha demostrado la causa de la depresión (simplemente se hipotetizan diversos sistemas cerebrales implicados, cada vez más dispersos y dispares entre sí) ni los fármacos curan nada, solo rebajan sintomatología. Esta reducción de sintomatología, permitiría poner en marcha a la persona comportamientos nuevos de afrontamiento que le harían superar su depresión. Por tanto, ahí lo tenemos, son los cambios conductuales, de estilos de vida, de formas de pensar...lo que hacen que una persona supere la depresión -dicho de una forma muy simplificada - .

También criticaremos la dispensación de antidepresivos a granel, de la misma forma que el hecho de que un problema de corte psicológico esté en manos de personal médico que, evidentemente, trabaja con fármacos. Los beneficios que traería para las personas el hecho de que hubiera más psicólogos de los que hay en el sistema nacional de salud, en concreto en la Atención Primaria, sería espectacular. No obstante, sucedería al contrario a las multinacionales farmacéuticas: su venta de psicofármacos se vería drásticamente reducida.

Y eso, amigos, no interesa a este poderoso sector. Datos para la reflexión: que cada uno saque las conclusiones que guste de sacar.

Por nuestra parte, hasta aquí hemos llegado hoy.